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林双林:如何解决“看病难”“看病贵”?

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【时间】: 2016-03-21
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“看病难,看病贵”是我国的医疗改革要解决的主要问题。“看病难”涉及到医疗服务的获取,也就是说,想看病,要走好远的路,要等好长时间,甚至要找很多关系。“看病贵”涉及到医疗服务购买费用,就是说,看病要花很多钱,超出患者的支付能力。这里想探讨“看病难”和“看病贵”的原因和解决的途径。
“看病难”实际上是看好医生难
我国医生少,护士少,分布不平衡。据统计,2011年,美国每千人中医生数为2.5人,英国2.7人,法国3.3人,德国3.8人,俄罗斯5.1人,墨西哥2.1人,中国1.8人;美国每千人中护士数为11.1人,英国8.0人,法国8.7人,德国11.3人,俄罗斯7.4人,墨西哥2.5人,中国仅1.7人。我国医疗分布资源很不平衡。据统计,2013年我国每千人中医生数为2.0人,其中城市为4.0人,农村为1.2人;北京每千人中医生数量为5.9人,上海4.1人,天津3.2人,浙江2.9人,江西1.5人,安徽1.4人,贵州1.3人。
我国医生水平差别巨大。作为发展中国家,我国各个方面差别都非常大,这是我们后发展的劣势。在医疗领域,有的医院拥有国际一流的医生,而乡镇医院的医生一般是大专毕业。医疗服务和其他消费不同,消费者很难判断服务的质量好坏,生死攸关,生怕被耽误,总想看好的医生。而我国高质量的医生缺少,而且都集中于大城市,那里总是人山人海,好的医生每天看许多病人还忙不过来。这样就出现“看病难”。
另外,我国医疗设备差别大。我国属于发展中国家,医疗设备质量与国际先进水平还有很大差距。进口设备价格高,好的医疗设备短缺,也都集中于大城市,这也加剧了“看病难”。
“看病贵”是因为保险水平
低及过度医疗
我国“看病贵”的一个主要原因是保险水平低、个人付费比例大。每个人都面临生病的可能,从整个社会讲,总有一部分人会生病,但不知是哪个人会遇上不幸。所以产生了医疗保险,合作共济,减少个人风险。在绝大多数发达国家里,医生整体水平高,看病并不难,但看病也很贵。
在美国,有医疗保险的人不会觉得医疗费用太高,因为医疗保险报销比例高。例如,美国政府运作的老年医保,门诊报销比例一般在80%;2011年,住院60天以内,个人付费1068美元,剩下的全部报销。2010年,美国个人直接医疗支出占不到医疗总支出的12%。然而,没有保险的几千万人就面临很大风险,尽管这些人中的穷人可利用免费公立医院或得到政府的救助。这就是为什么奥巴马政府在力推全民医疗保险。
总体上,我国医疗保险报销比例偏低,各地差别大。2013年城市职工医疗保险住院报销比例在73%左右,城居保和新农合报销比例在57%左右;门诊报销城市职工医疗保险在25%左右,城居保在9%左右,新农合在15%左右。另外,我国医保报销设有封顶线,城市职工医疗保险一般为上年职工工资的4倍。 由于农村居民的收入低,保险水平低,新农合支付封顶线更低;国家规定2012年不低于6万元。城居保的情形类似。
近几年,为了应对封顶线低的问题,国家提倡建立大病保险,强调大病保险报销比例不低于50%,许多地方的报销比例随费用增加而增加。然而,由于保险水平低,报销仍然有限。另外,医疗保险对药物和医疗设备的报销有严格限制,例如进口的药物和医疗设备很贵,但不属于报销范围。
其次,过度医疗问题严重。我国医院目前属于事业单位,国家规定的工资很低,医院需要自己创收发放奖金。然而,医疗服务价格低、门诊收费低、收入有限,加剧了过度医疗、过度开药、收红包等问题,增加了患者的支出。据统计,2012年我国门诊总费用中药物占49%;住院病人总费用中药物占41%。2010年,美国处方药费占医疗总费用10%。
另外,药物和医疗设备在不断改进,更新换代很快,其价格也在上升,导致看病费用提高。这也是“看病贵”的原因之一。实际上,世界各国都面临医疗费用上升的问题。
努力解决“看病难”“看病贵”
解决“看病难、看病贵”的问题应从以下几个方面入手:
一、提高医生待遇,吸引优秀人才从事医务工作。
医生工资低,产生过度医疗问题,医患关系紧张,医生面临被打骂、甚至生命危险,许多人不愿意让子女当医生。据报道,近年来报考医科院校的考生不足,录取标准提不高,影响将来医生的质量。同时,常看到医学院的学生修经济学的课,想往别的方面转。实际情况也是如此,许多医学院的学生转到别的行业去了。我们必须提高医疗服务价格,增加医生的工资,多劳多得,医术高的多得,尊重医生的劳动,把优秀人才吸引到医疗服务领域。美国是世界上医生工资最高的地方,普通医生比普通大学教授工资高得多,有专长的医生工资高几倍。对去偏远农村(印第安人保留地)的医生,美国政府给予补助。
二、加强医生培养,提高医务人员整体水平。
在美国,四年大学毕业后才能上医学院,医学院上四年,然后实习。当全科医生(初级医生或家庭医生)至少须实习三年,专科医生需要实习四年到六年甚至更长,才可以独立行医。优秀的人才、长期的学习过程,使得美国医生水平普遍高。这样,到哪里看病都差不多,不用非得到大地方去看病,全科医生治不了的病,就介绍到专科医生那里。在日本,高中毕业后上六年医学院,门槛很高,在医学院学不好就留级,出来后也要至少实习两年,才能独立行医。在我国,高中毕业进医学院,有大专、本科、研究生和博士生,水平参差不齐。我国一直提倡强基层,分级治疗,转诊制度,但基层必须有好医生。要改革整个医生培养体制,加强对医学院学生的培养,对现有医生实行再培训,提高行医标准。同时,做好各地医务人员、医疗设施、医疗设备的平衡工作,鼓励医疗资源在各地合理分布。
三、完善医疗保险制度,提高医疗保险水平。完善医疗保险,把所有人都纳入医疗保险体制,这是世界大势。我国台湾省20年前就实行了全民健保,我国内陆这些年来医保也已经覆盖了几乎所有的人,这是很大的成就。摆在我们面前的任务是要提高医疗保险水平,尤其是增加新农合和城居保的保险水平。医保水平越高,个人承担的风险就越小。医保制度也是收入再分配的渠道,各个国家和地区都通过医疗保险对穷人实行补助。例如,目前在台湾省,农民医保政府补贴占70%,个人缴费占30%。我国新农保合城居保个人缴费和政府补贴都要逐步增加,提高保险水平,提高报销比例。我们要建立大病保险,要提高报销封顶线。“看病难、看病贵”主要是对穷人而言,我们要重视收入分配和再分配,帮助穷人参加医疗保险。
四、减少不合理的医疗费用。过度医疗和过度开药会造成极大的浪费。控制医疗费用上涨是世界各国遇到的难题,许多国家已经采取了一些行之有效的方式解决这一问题。例如,总额预付方式,即测算出一个医院每年的医疗支出,医疗保险公司每年按照这个总额给医院付款,超出预算部分医院自付。还有,按病种付费,每种病支付一定的费用,花多了医院自理。这些方式都是为了防止过度医疗,在许多国家行之有效。当然,这些方式也存在一定的问题,需要在实践过程中不断改进。
五、发展经济,提高医疗科技和医药水平。当前,国际医药卫生领域科技快速发展,新的技术、新的设备、新的药品不断涌现。我们要提高医疗科技水平,缩小我国与发达国家科技水平的差距,生产出更好的医疗设备和更好的药品,为我国老百姓服务。我们要努力发展经济,经济发展水平最终决定医疗服务的水平。
总之,我们要增加医务人员待遇,吸引更多的优秀人才加入医疗服务队伍,提高医疗服务标准,提高医疗保险水平,合理控制医疗费用增长,发展医疗科技,让老百姓“看得上病,看得起病”,提高整个社会的健康水平。
作者为北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国公共财政研究中心主任
文章来源:财经网

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